La Empresa o Sociedad ..................................................................................................., certifica que al Sr. ................................................. RUT N° .............................., durante el año 2002, sobre las compras de remesadas al exterior y gastos rechazados del artículo 21 de la Ley de la Renta, determinados al término del ejercicio, se le han practicado las retenciones de impuestos Adicional que se señalan, conforme a lo dispuestos por el artículo 74 N°4 de la Ley antes mencionada:
Se extiende el presente certificado en cumplimiento de lo dispuesto en la Resolución Ex. N°6173, del Servicio de Impuestos Internos, publicada en el Diario Oficial de 16.12.97.
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