1.- Se ha recibido en esta Dirección Nacional su presentación del antecedente, mediante la cual consulta si las prestaciones médicas otorgadas en virtud del artículo 11°, de la Ley 18.469, y aquellas prestadas en virtud del artículo 77° bis de la Ley N° 16.744, cobradas al Fondo Nacional de Salud, deben incluir el impuesto al valor agregado o si bien se encontrarían exentas de dicho tributo en virtud del artículo 13°, N° 7, del D.L. N° 825.

Señala que el Fondo Nacional de Salud, en virtud del artículo 11° de la Ley N° 18.469 y del artículo 77° bis de la Ley N° 16.744, está siendo requerido por diversos establecimientos privados de salud y Mutualidades de Empleadores, para que efectúe el reembolso o pago del valor de las prestaciones otorgadas a sus afiliados y beneficiarios en los casos que se detallarán más adelante, cobrándose por ellas además el impuesto al valor agregado, lo cual a su juicio, no resultaría procedente.

Expone que una de esas situaciones se produce en las prestaciones de emergencia o urgencia, en las cuales con el fin de evitar profundas desigualdades en lo referente a la oportuna atención de salud, mediante el artículo 11°, de la Ley N° 18.469, modificado por la Ley N° 19.650, publicada en el D.O. de 24/12/1999, se prohibió a todo establecimiento hospitalario, público o privado, exigir a los beneficiarios que se encuentren en estado de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un médico cirujano, dineros cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar la debida atención. En estos casos, el Fondo Nacional de Salud pagará directamente al prestador público o privado el valor de las prestaciones que hayan otorgado a estos pacientes de acuerdo a los mecanismos establecidos en la Ley modificada y en el Decreto Ley N° 2.763, de 1979.

Otra de las situaciones se produce con los reembolsos entre organismos de la Ley N° 18.469 y organismos de la Ley N° 16.744. Ello por cuanto el artículo 34°, de la Ley N° 18.469, dispone que el “Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, continuará rigiéndose por la Ley 16.744”. Tal incompatibilidad se traduce en el hecho que las prestaciones otorgadas por un accidente o enfermedad profesional han de ser otorgadas, en forma gratuita e integral, por los organismos administradores del seguro de la Ley 16.744. (Mutualidades de Empleadores, Servicios de Salud, Instituto de Normalización Previsional y Empresas Delegadas) y no por las entidades de la Ley N° 18.469 y Decreto Ley N° 2.763/79, y viceversa, un accidente o enfermedad de origen común, es de cargo de estas últimas entidades.

Al respecto agrega que, las prestaciones de emergencia o urgencia otorgadas a los beneficiarios de la Ley N° 18.469 por entidades de salud no comprendidas en el Decreto Ley N° 2.763/79, a cuyo pago debe concurrir el Fondo Nacional de Salud han sido realizadas por expreso mandato de la Ley (Art. 11° y 31°, de la Ley N° 18.469), de lo que es dable concluir que, en estos casos, existe no sólo un imperativo legal, sino que además, una autorización legal para su otorgamiento y posterior cobro por parte de aquellos. Lo anterior, fundamentado en que las atenciones, necesariamente debieron otorgarse sea en la modalidad de “Atención Institucional” o de “Libre Elección”, a las cuales no le fue posible al beneficiario optar debido a su condición crítica de salud.

A mayor abundamiento, las Mutualidades de Empleadores existentes en el país y otros establecimientos de salud privados, han suscrito el respectivo convenio con el Fondo Nacional de Salud.

Por lo señalado, en su opinión, los requerimientos de pago de las atenciones de urgencia o emergencia practicadas a los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud, provenientes de establecimientos de salud no comprendidos en el Decreto Ley 2.763/79, independiente o no que hayan suscrito convenio con el Fonasa, no deben incluir el impuesto al valor agregado, por cuanto, por imperio legal, han sustituido a los Servicios de Salud y al Fonasa, en el otorgamiento de las atenciones de salud médicas en las condiciones señaladas.

Igual sucede tratándose de reembolsos requeridos por las Mutualidades de Empleadores en virtud del artículo 77° bis de la Ley N° 16.744, por cuanto éstas han sustituido tanto a los Servicios de Salud como al Fonasa y al Instituto de Normalización Previsional (este último como sucesor legal del ex Servicio de Seguro Social), en el otorgamiento de prestaciones médicas y pecuniarias que, necesariamente debieron ser otorgadas a los afiliados de la Ley N° 18.469, sólo que por error, se hicieron al amparo de la Ley N° 16.744.

Por lo expuesto, el requerimiento de pago o reembolso que hagan los establecimientos de salud no comprendidos en el Decreto Ley N° 2.763, por las atenciones médicas de emergencia o urgencia, o hechas en virtud de la Ley N° 16.744, otorgadas a los afiliados o beneficiarios del Fondo Nacional de Salud, deben estar exentos del impuesto al valor agregado por expresa disposición de los N°s 6 y 7, del artículo 13°, del Decreto Ley N° 825.

2.- El artículo 13º, Nº 6, del D.L. Nº 825, exime del impuesto al valor agregado, por los servicios que presten a terceros, entre otros a :

a) El Servicio de Seguro Social;
b) El Servicio Médico Nacional de Empleados;
c) El Servicio Nacional de Salud

Ahora bien, la mención efectuada en dicho artículo al Servicio Médico Nacional de Empleados y al Servicio Nacional de Salud, debe entenderse referida actualmente al Fondo Nacional de Salud y a los Servicios de Salud, conforme a lo dispuesto con los artículos 17° y 26°, del D.L. N° 2.763, de 1979.

A su vez, el Nº 7, del mismo artículo, exime del impuesto referido a las personas naturales o jurídicas que en virtud de un contrato o una autorización sustituyan a las instituciones mencionadas en el párrafo anterior, en la prestación de los beneficios establecidos por Ley.

Por otra parte, la Ley N° 18.469, que regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de prestaciones de salud, dispone en su artículo 11°, incisos primero y segundo que: “ Las prestaciones comprendidas en el Régimen se otorgarán por los Servicios e Instituciones que dependen del Ministerio de Salud, de acuerdo con el Decreto Ley N° 2.763, de 1979.

Las prestaciones se concederán por esos organismos a través de sus establecimientos, con los recursos físicos y humanos de que dispongan, sin perjuicio de los convenios que puedan celebrar al efecto los Servicios de Salud o el Fondo Nacional de Salud con otros organismos públicos o privados.”

Sin perjuicio de ello, el inciso quinto, del señalado artículo 11°, establece que: “Con todo, en los casos de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un médico cirujano, el Fondo Nacional de Salud pagará directamente al prestador público o privado el valor por las prestaciones que hayan otorgado a sus beneficiarios, de acuerdo a los mecanismos dispuestos en la presente Ley y en el Decreto Ley N° 2.763, de 1979. Asimismo, en estos casos, se prohíbe a los prestadores exigir a los beneficiarios de esta Ley, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atención. El Ministerio de Salud determinará por reglamento las condiciones generales y las circunstancias bajo las cuales una atención o conjunto de atenciones será considerada de emergencia o urgencia”.

Por otro lado, la Ley N° 16.744, sobre Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, dispone en su artículo 77° bis, que: "El trabajador afectado por el rechazo de una licencia o de un reposo médico por parte de los organismos de los Servicios de Salud, de las Instituciones de Salud Previsional o de las Mutualidades de Empleadores, basado en que la afección invocada tiene o no tiene origen profesional, según el caso, deberá concurrir ante el organismo de régimen previsional a que esté afiliado, que no sea el que rechazó la licencia o el reposo médico, el cual estará obligado a cursarla de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas o pecuniarias que correspondan, sin perjuicio de los reclamos posteriores y reembolsos, si procedieren, que establece este artículo."

A su vez, el inciso tercero del mencionado artículo, establece que: "Si la Superintendencia de Seguridad Social resuelve que las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional diferente de aquel conforme al cual se proporcionaron, el Servicio de Salud, el Instituto de Normalización Previsional, la Mutualidad de Empleadores, la Caja de Compensación de Asignación Familiar o la Institución de Salud Previsional, según corresponda, deberán reembolsar el valor de aquellas al organismo administrador de la entidad que las solventó, debiendo este último efectuar el requerimiento respectivo. En dicho reembolso se deberá incluir la parte que debió financiar el trabajador en conformidad al régimen de salud previsional a que esté afiliado."

Por último, el inciso final del señalado artículo 77° bis dispone que “para los efectos de los reembolsos dispuestos en los incisos precedentes, se considerará como valor de las prestaciones médicas el equivalente al que la entidad que las otorgó cobra por ellas al proporcionarlas a particulares”.

3.- Mediante la Ley N° 18.469, se creó un régimen de prestaciones de salud, en virtud del cual los organismos integrantes del Sistema Nacional de Servicios de Salud, son responsables de la ejecución de las acciones que tiendan a asegurar la salud de todos los habitantes de la República.

Para ello las prestaciones comprendidas en dicho Régimen son otorgadas por los Servicios e Instituciones que dependen del Ministerio de Salud, a través de sus establecimientos, con los recursos físicos y humanos de que dispongan, pudiendo además, los Servicios de Salud o el Fondo Nacional de Salud, celebrar convenios para el mismo efecto con otros organismos públicos o privados.

Sin embargo, y con el fin de garantizar la oportuna atención de salud en casos de emergencia, la misma Ley dispuso en su artículo 11°, inciso tercero, que en tales circunstancias, debidamente acreditadas por un médico cirujano, los prestadores de la atención de salud, no pueden exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma la atención. Por su parte, el Fondo Nacional de Salud deberá pagar directamente al prestador público o privado el valor por dichas prestaciones.

Por otra parte, respecto de las prestaciones otorgadas en virtud de la Ley N° 16.744, sobre seguro social contra accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, que dieren origen a eventuales reembolsos en restitución de aquellos gastos incurridos en prestaciones de salud que debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional diferente de aquel conforme al cual efectivamente se otorgaron, la misma Ley, en su artículo 77° bis dispone que en tal caso el organismo que debió otorgar dichas prestaciones debe reembolsar el valor de éstas al organismo administrador que las solventó, debiendo éste último efectuar el requerimiento respectivo.

Además estipula claramente el valor que debe considerarse para efectos de dicho reembolso, señalando que se considerará como valor de las prestaciones médicas el equivalente al que la entidad que las otorgó cobra por ellas al proporcionarlas a particulares.

4.- Sobre el particular cabe señalar que la exención contenida en el artículo 13°, N° 7, del D.L. N° 825, beneficia sólo a aquellas personas naturales o jurídicas que en virtud de un contrato o una autorización sustituyan en la prestación de los beneficios establecidos por Ley, a alguna de las instituciones señaladas en las letras a), b) o c), de su N° 6, entre las cuales, como ya se señaló en el N° 2 de este oficio, se encuentra el Fondo Nacional de Salud.

Así, para que la exención invocada en dicho artículo sea aplicable a terceros por la vía de entender que éstos sustituyen, en lo pertinente al Fonasa, debe existir un convenio o una autorización entre ambos, en virtud de la cual estos terceros presten los beneficios que la Ley obliga a conceder a las instituciones mencionadas en la norma legal bajo análisis.

5.- Con relación a las atenciones de urgencia reguladas en el artículo 11°, de la Ley N° 18.469, no obstante que el inciso primero de la señalada disposición establece que, en general, las prestaciones deben concederse por los Servicios e Instituciones que dependen del Ministerio de Salud, el inciso quinto dispone que, en los casos de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un médico cirujano, el Fondo Nacional de Salud debe pagar directamente al prestador público o privado que no dependa de dicho Ministerio, el valor por las prestaciones que haya otorgado a los beneficiarios del sistema público.

De esta manera, es la propia Ley quien implícitamente ha autorizado a que las prestaciones de urgencia puedan ser requeridas por los usuarios del sistema de salud público ante una entidad que no forme parte de dicho sistema, sea ésta pública o privada, encontrándose obligado el Fondo Nacional de Salud, por un imperativo legal, a pagar directamente a dicho prestador, el valor de tales prestaciones.

En tales condiciones, este Servicio entiende que se está dando cumplimiento a la exigencia contenida en el artículo 13 N° 7, del D.L. N° 825, ya que existe una autorización implícita para que los prestadores públicos o privados que no dependen del Ministerio de Salud, sustituyan en la prestación de servicios de urgencia al Fondo Nacional de Salud, por lo cual procede en estos casos la exención mencionada, pero sólo hasta el monto equivalente al nivel 1, 2 ó 3 del arancel vigente de Fonasa para dicha prestación, según sea el grupo o nivel en que se encuentre inscrito en Fonasa el prestador de la atención, quedando toda suma que exceda a dicho monto gravada con impuesto al valor agregado.

6.- Respecto de las prestaciones médicas efectuadas por las Mutualidades de empleadores, pero que debieron ser otorgadas conforme a los regímenes de salud dispuestos para las enfermedades comunes, la Ley ha contemplado un procedimiento distinto al ya descrito para los casos de urgencia, por cuanto no se establece una obligación de pago directa e inmediata a la entidad que prestó la atención, por parte del organismo público, sino que éste sólo está obligado a cursar de inmediato la licencia médica rechazada y a otorgar las prestaciones médicas o pecuniarias que correspondan, estableciéndose como una instancia posterior la posibilidad de efectuar reclamos y reembolsos, sólo si ellos fueren procedentes.

Por lo expuesto, la exención bajo análisis sólo será aplicable a las prestaciones que sean efectuadas en virtud de un convenio entre las Mutualidades y el Fondo Nacional de Salud.

En caso de no cumplirse dicho requisito, esto es, de no existir un convenio entre el Fonasa y las instituciones señaladas precedentemente, no procede aplicar la exención en comento, ya que las exenciones son de derecho estricto y deben ser aplicadas restrictivamente.

JUAN TORO RIVERA
DIRECTOR

Oficio N° 608, de 04.03.2005.
Subdirección Normativa
Dpto. de Impuestos Indirectos