|
INSTRUCCIONES
PARA
|
Declaración
Jurada N° 1873
sobre
Detalle de
Reembolsos
Pagados a
Afiliados por
Instituciones de
Salud
Previsional
(ISAPRES) y
Órdenes de
Atención
correspondientes
al Fondo
Nacional de
Salud (FONASA)
pagadas por el
afiliado al
prestador.
1.
Esta Declaración
Jurada debe ser
presentada por
Instituciones de
Salud
Previsional (ISAPREs)
que hayan pagado
reembolsos a sus
afiliados y el
Fondo Nacional
de Salud
(FONASA), cuyas
órdenes de
atención fueron
pagadas en
prestadores
personas
naturales o
personas
jurídicas.
2.
Sección A:
IDENTIFICACIÓN
DEL DECLARANTE
En esta sección
deben señalarse
los datos
relativos a la
identificación
del declarante,
indicando su
número de RUT,
nombre o razón
social,
domicilio
postal, comuna,
correo
electrónico,
número de
fax y número de
teléfono (en los
dos últimos
casos se debe
anotar el número
incluyendo su
código de
discado
directo).
3.
Sección B:
DETALLE DE
ORDENES DE
ATENCION Y
REEMBOLSOS
PAGADOS
Debe ser
informada la
totalidad de
órdenes de
atención de
FONASA pagadas
en prestadores
y/o reembolsos
pagados por
ISAPRES a sus
afiliados,
durante el
ejercicio
anterior. Los
valores
consignados en
la declaración
jurada deberán
estar expresados
en pesos
chilenos. Cabe
señalar, que se
debe indicar un
tipo de
prestación por
registro.
OA =
Orden de
Atención FONASA
pagada por el
afiliado en
prestador
RE
=
Reembolso
pagados por las
ISAPRES a sus
afiliados.
·
Columna “Rut
Tratante”:
RUT sin dígito
verificador del
profesional
médico que
realizó la
prestación
registrada en la
orden de
atención o
reembolso. En
caso de
coincidir con la
información
registrada en el
campo RUT
PRESTADOR, se
debe repetir.
·
Columna “Dv
Tratante”:
Dígito
Verificador del
profesional
médico que
realizó la
prestación
registrada en la
orden de
atención o
reembolso.
·
Columna “Valor
Prestación”:
Monto total de
la prestación
pagada, ya sea
como
consecuencia de
una orden de
atención o
reembolso.
·
Columna
“Bonificación”:
Monto de la
prestación que
cubre la ISAPRE
o bonificada por
FONASA, según
contrato de
salud del
afiliado, ya sea
como
consecuencia de
una orden de
atención o
reembolso.
·
Columna “Pago
Afiliado”:
Monto que
representa la
diferencia del
total de la
prestación, no
cubierta por el
plan del
afiliado a una
ISAPRE o por
FONASA. En el
evento de
órdenes de
atención,
corresponde al
monto copago que
canceló el
afiliado
directamente en
el prestador. En
el caso de
reembolsos,
corresponde al
monto no
reembolsado por
la ISAPRE,
representando el
valor efectivo
que canceló el
afiliado por la
prestación.
·
Columna “Fecha
de Pago”:
Corresponde a la
fecha en la que
se hace efectivo
el pago de las
órdenes de
atención pagadas
al prestador
indicado en el
campo RUT
PRESTADOR. En el
evento que se
trate de
reembolsos, se
debe indicar la
fecha de pago
del reembolso al
afiliado.
·
Columna “Tipo
Documento
Tributario”:
Indicar el tipo
de documento
tributario
presentado por
el afiliado, en
caso de
reembolsos, con
el cual respaldó
la prestación
reembolsada por
la ISAPRE y en
caso de FONASA
presentado por
el profesional.
Los valores
posibles son los
siguientes:
1= Boleta de
Honorarios.
2= Boleta de
Ventas y
Servicios Afecta
a I.V.A.
3= Boleta de
Ventas y
Servicios Exenta
y/o o Gravada
con I.V.A.
4= Facturas
Afecta a I.V.A.
5= Facturas
Exenta y/o o
Gravada con
I.V.A.
En caso que una
orden de
atención o
reembolso señale
dos o más
prestaciones, se
solicita
registrar cada
una de ésas,
repitiendo la
información
común.
4.
Sección C:
CUADRO RESUMEN
DE LA
DECLARACIÓN
JURADA
5.
La omisión de
esta Declaración
Jurada o su
presentación
fuera de plazo,
será sancionada
de acuerdo a lo
previsto en el
artículo N°97
del Código
Tributario.
6.
Futuras
modificaciones
sobre los
formatos e
instrucciones
serán publicados
en Internet.
El medio de
presentación de
esta Declaración
Jurada es vía
Internet.
|