Razón Social empresa o
sociedad :......................................
RUT Nº :......................................
Dirección :......................................
Giro o Actividad :......................................
CERTIFICADO SOBRE RETENCIONES DE IMPUESTO
ADICIONAL EFECTUADAS
CONFORME AL ARTÍCULO 74 N°4 DE LA LEY DE LA RENTA
CERTIFICADO Nº.................
Ciudad y fecha........................
La empresa o sociedad
.................................................................................................................,
certifica que al Sr......................................... Rut
N°.........................................., durante el año 2001, sobre las rentas
remesadas al exterior y gastos rechazados del artículo 21 de la Ley de la Renta,
determinados al término del ejercicio, se le han practicado las retenciones de impuesto
Adicional que se señalan, conforme a lo dispuesto por el artículo 74 N°4 de la ley
antes mencionada:
Se extiende el presente certificado en cumplimiento de lo dispuesto en la Resolución Ex. Nº 6173 del Servicio de Impuestos Internos, publicada en el Diario Oficial de 16.12.97.
Nombre, Nº RUT y Firma del dueño o representante legal de la empresa o sociedad, según corresponda