| Nombre o Razón Social de la Empresa | :..................................... |
| RUT Nº | :...................................... |
| Dirección | :...................................... |
| Giro o Actividad | :...................................... |
| Tipo de Sociedad Anónima (Indicar si es Abierta o Cerrada) | : ...................................... |
| Transacción de acciones en Bolsa de Valores: (marque con una "x" lo que corresponda) |
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CERTIFICADO SOBRE SITUACION TRIBUTARIA DE DIVIDENDO
| CERTIFICADO Nº..................... |
| Ciudad y fecha........................ |
La sociedad........................................., certifica que al accionista Sr....................................................... RUT Nº.....................................durante el año 2001, se le distribuyeron los dividendos que se indican más adelante, los cuales para los afectos de su declaración en los impuestos Global Complementario o Adicional correspondientes al Año Tributario 2002, presentan la siguiente situación tributaria:
Además, se certifica que el accionista individualizado, para los fines de la franquicia tributaria del Nº 1 de la Letra A) del anterior texto del artículo 57 bis de la Ley de la Renta, cuenta con la siguiente información:
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(Anotar Nº de acciones)......... |
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$............................................ |
Se extiende el presente certificado en cumplimiento de lo dispuesto en la Resolución Ex. Nº 065, del Servicio de Impuestos Internos, publicada en el Diario Oficial de fecha 18 de Enero de 1993 y sus modificaciones posteriores.
Nombre, Nº RUT y Firma del representante legal de la sociedad anónima |