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Ediciones Especiales
diciembre de 2013
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RUT TRABAJADOR: Registrar Rut de los cotizantes o ahorrantes que al 31 de Diciembre del año calendario informen
ahorros o retiros del año anterior (o ahorros de otros años) respecto de cuentas acogidas al beneficio tributario del
inciso segundo del Art. 42 Bis de la LIR.
AÑO AHORRO: Indicar el año al que pertenece el ahorro que se informa. Se debe destacar que es posible que algunos
ahorros no se informen en el año que corresponde, y dada la restricción anual de límites en el cálculo de la bonificación,
toma importancia la identificación del año en que se genera cada ahorro.
AHORROS ACOGIDOS AL INCISO SEGUNDO DEL ART. 42 BIS DE LA LIR
•
Ahorro Previsional Voluntario Colectivo (Ahorro Trabajador). Se debe indicar el monto de ahorro del
trabajador al plan de APVC (no se incluye el aporte del empleador) y que se acogió al inciso segundo del Art. 42 Bis de
la LIR, realizados durante el período que se informa.
•
Depósito Ahorro Previsional Voluntario. Se debe indicar el monto del depósito ahorro previsional voluntario
(o APV tradicional) y que se acogió al inciso segundo del Art. 42 Bis de la LIR, realizados durante el período que se
informa.
•
Cotizaciones Voluntarias: Se debe indicar el monto de las cotizaciones voluntarias que se acogieron al
inciso segundo del Art. 42 Bis de la LIR, durante el período que se informa.
RETIROS CORRESPONDIENTES A DEPÓSITOS REALIZADOS EN EL PERÍODO QUE SE INFORMA ACOGIDOS
AL INCISO SEGUNDO DEL ART. 42 BIS DE LA LIR.
•
Ahorro Previsional Voluntario Colectivo (Ahorro Trabajador). Se debe indicar el monto de los retiros que
provienen de ahorros del trabajador realizados el mismo año que se informa y que fueron generados por planes de
APVC (no se incluye el aporte del empleador), y que a su vez, se acogieron al inciso segundo del Art. 42 Bis.
•
Depósito Ahorro Previsional Voluntario Se debe indicar el monto de los retiros que provienen de ahorros
del trabajador del mismo año que se informa y que fueron generados por planes de depósitos de ahorro previsional
voluntario (o APV tradicional), y que a su vez, se acogieron al inciso segundo del Art. 42 Bis.
•
Cotizaciones Voluntarias: Se debe indicar el monto de los retiros que provienen de ahorros del trabajador
del mismo año que se informa y que fueron generados por cotizaciones voluntarias, y que a su vez, se acogieron al
inciso segundo del Art. 42 Bis.
Notas:
1.
Por ejemplo, si existen retiros que provienen de ahorros de años anteriores al año comercial de la
declaración, no deben ir informados en este formulario. Solo se debe informar los retiros que provienen de ahorros que
se hicieron el mismo año que se informa.
2.
Los valores a anotar en las columnas del presente Formulario Nº 1871, se informarán en $, reajustados de
acuerdo con la variación experimentada por el Índice de Precios al Consumidor, en el periodo comprendido entre el
último día del mes anterior al del depósito o retiro efectuado y el último día del mes de noviembre del año en que se
informa.
5.56.
Declaración Jurada N° 1873
Declaración Jurada Anual sobre Detalle de Órdenes de Atención Pagadas a Prestadores y Reembolsos
Pagados a Afiliados, por Instituciones de Salud Previsional (Isapres) y Fondo Nacional de Salud (Fonasa).
F1873
FOLIO
AÑO TRIBUTARIO AÑO 20___
Seccion A: IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE
Seccion B: DETALLE DE BONOS DE ATENCIÓN DE SALUD Y REEMBOLSOS
NUMERO TIPO DE
REGISTRO
FECHA
EMISIÓN
CANTIDAD
RUT
PRESTADOR
RUT
TRATANTE
VALOR
PRESTACION
BONIFICACIÓN PAGO
AFILIADO
FECHA DE
PAGO
TIPO DE
DOCUMENTO
TRIBUTARIO
FECHA
DOCUMENTO
TRIBUTARIO
NÚMERO
DOCUMENTO
TRIBUTARIO
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
C10
C11
C12
C13
Sección C: CUADRO RESUMEN FINAL DE LA DECLARACION
TOTAL DE
CASOS
INFORMADOS
TOTAL VALOR
PRESTACION
TOTAL
BONIFICACIÓN
TOTAL PAGO
AFILIADO
C14
C15
C16
C17
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO SON LA EXPRESIÓN FIEL DE LA VERDAD, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD CORRESPONDIENTE
RUT REPRESENTANTE LEGAL
Declaración Jurada N° 1873 sobre Detalle de Reembolsos Pagados a Afiliados por Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) y Bonos de Atención de Salud
correspondientes al Fondo Nacional de Salud (FONASA) pagadas por el afiliado al prestador.
ROL ÚNICO TRIBUTARIO C18
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO POSTAL
COMUNA
CORREO ELECTRÓNICO
FAX
TELEFONO
FECHA DE PRESENTACION
INSTRUCCIONES PARA LA CONFECCIÓN DE LA DECLARACIÓN JURADA N° 1873
1.
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Esta Declaración Jurada debe ser presentada por las siguientes Instituciones de Salud Previsional:
• ������� ��� ����� ������ ���������� � ��� ����������
ISAPRES que hayan pagado reembolsos a sus afiliados.
• ����� �������� �� ����� ��������� ��� ��� ����� �� �������� �� ����� ����� �������� ��
Fondo Nacional de Salud (FONASA), por los bonos de atención de Salud (BAS) emitidos en
el lugar de atención del prestador (personas naturales o jurídicas), con sistema de emisión
electrónica, donde el asegurado debe cancelar el copago según valor de la prestación al prestador.
2.
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Sección A: IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE
En esta sección deben señalarse los datos relativos a la identificación del declarante, indicando su número
de RUT, nombre o razón social, domicilio postal, comuna, correo electrónico, número de fax y número de
teléfono (en los dos últimos casos se debe anotar el número incluyendo su código de discado directo).
3.
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Sección B: DETALLE DE BONOS DE ATENCIÓN DE SALUD Y REEMBOLSOS PAGADOS
Debe ser informada la totalidad de los Bonos de Atención de Salud de FONASA emitidos en prestadores y/o
reembolsos pagados por ISAPRES a sus afiliados, durante el ejercicio anterior. Los valores consignados
en la declaración jurada deberán estar expresados en pesos chilenos. Cabe señalar, que se deberá indicar
un tipo de prestación por cada registro informado por ISAPRES, y Bonos de Atención de Salud, en el caso
de FONASA.
Columna “Número”: Código y/o Folio que identifica cada bono de atención o reembolso pagado, el cual
individualiza cada uno de los documentos indicados.
Columna “Tipo Registro”: Corresponde al tipo de documento, cuyos valores posibles son los siguientes:
BA= Bono de Atención de Salud FONASA pagado por el asegurado en prestador
RE= Reembolsos pagados por las ISAPRES a sus afiliados.
Columna “Fecha Emisión”: Fecha en que se emitió el Bono de Atención de Salud o documento de
reembolso. Se debe indicar la fecha de emisión para todos los bonos y reembolsos pagados durante el
período. Para este último caso, indicar todos los reembolsos pagados, independiente si la fecha de emisión
corresponde o no a ese período.
Columna “Cantidad”: Indica la cantidad de prestaciones registradas en el bono de prestación de salud o
reembolso. Para los reembolsos pagados por las ISAPRES a sus afiliados, cada registro debe corresponder
a un tipo de prestación. Para los Bonos de Atención de Salud FONASA pagados por el asegurado al
prestador, cada bono de atención indicará la cantidad de prestaciones incluidas en él.
Columna “Rut Prestador”: RUT sin digito verificador correspondiente al prestador (persona natural o
jurídica), a quien el afiliado de FONASA o ISAPRE paga por la prestación indicada en bono de atención de
salud o reembolso, respectivamente. Para reembolsos, señalar RUT sin dígito verificador del prestador que
emite el Documento Tributario (Boleta o Factura) que respalda la prestación, es decir, a quien el afiliado
pagó por la atención médica.
Columna “Rut Tratante”: RUT sin dígito verificador del profesional médico que realizó la prestación
registrada en el Bono de Atención Salud o reembolso. En caso de coincidir con la información registrada en
el campo RUT PRESTADOR, se debe repetir.
Columna “Valor Prestación”: Monto total de las prestaciones pagadas y/o emitidas, ya sea en Bonos de
Atención de Salud o reembolsos.
Columna “Bonificación”: Monto de la prestación que cubre la ISAPRE o bonificada por FONASA, según
contrato de salud del afiliado, ya sea como consecuencia de un bono de atención o reembolso.
Columna “Pago Afiliado”: Monto que representa la diferencia del total de la prestación, no cubierta por el
plan del afiliado a una ISAPRE o por FONASA. En el evento de Bonos de Atención Salud, corresponde al
monto copago que canceló el afiliado directamente en el prestador. En el caso de reembolsos, corresponde
al monto no reembolsado por la ISAPRE, representando el valor efectivo que canceló el afiliado por la
prestación.
Columna “Fecha de Pago”: Corresponde a la fecha en la que se hace efectivo el pago de la bonificación de
los bonos de atención de salud al prestador indicado en el campo RUT PRESTADOR En caso de no existir
pago dentro del periodo, deberá dejar espacio en blanco. En el evento que se trate de reembolsos, se debe
indicar la fecha de pago del reembolso al afiliado.
Columna “Tipo Documento Tributario”: Indicar el tipo de documento tributario presentado por el afiliado,
en caso de reembolsos, con el cual respaldó la prestación reembolsada por la ISAPRE, y en caso de
FONASA, presentado por el profesional o Institución . Los valores posibles son los siguientes:
1= Boleta de Honorarios y/o Liquidación generada por el Fondo Nacional de Salud a Prestadores de la 2°
Categoría.
2= Boleta de Ventas y Servicios Afecta a I.V.A.
3= Boleta de Ventas y Servicios Exenta y/o o Gravada con I.V.A.
4= Facturas Afecta a I.V.A.
5= Facturas Exenta y/o o Gravada con I.V.A.
Para Bonos de Atención de Salud emitidos y no pagados, deberá dejar esta columna en blanco.
Columna “Fecha Documento Tributario”: Corresponde a la fecha de emisión, indicada en el documento
tributario (Ej.: Boleta de Honorarios, etc.) indicado en columna anterior. En caso de Bonos de Atención de
Salud emitidos y no pagados, deberá dejar esta columna en blanco.
Columna “Número Documento Tributario”: Corresponde al Número que identifica al documento tributario
(Ej.: Boleta de Honorarios, etc.). Si un reembolso señala dos o más prestaciones, se solicita registrar cada
una de esas, repitiendo la información común. En caso de Bonos de Atención de Salud emitidos y no
pagados, deberá dejar esta columna en blanco.
4.
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Sección C: CUADRO RESUMEN DE LA DECLARACIÓN JURADA
Columna “Cantidad de Registros Informados”: Se debe registrar la cantidad total de registros informados en
la Sección B: Detalle de Bonos de Atención de Salud y Reembolsos Pagados.
Columna “Total Valor Prestaciones”: Se debe registrar el total que resulte de la suma de los montos
indicados en la columna “Valor Prestación”.
Columna “Total Bonificación”: Se debe registrar el total que resulte de la suma de los montos indicados en
la columna “Bonificación”.
Columna “Total Valor Pago Afiliado”: Se debe registrar el total que resulte de la suma de los montos
indicados en la columna “Pago Afiliado”.
La omisión de esta Declaración Jurada o su presentación fuera de plazo, será sancionada de acuerdo a lo
previsto en el N° 15 del artículo N°97 del Código Tributario.
Futuras modificaciones sobre los formatos e instrucciones serán publicadas en Internet.
El medio de presentación de esta Declaración Jurada es vía Internet.