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Ediciones Especiales
diciembre de 2014
62
5.55. Declaración Jurada N° 1873
Declaración Jurada N° 1873 sobre detalle de reembolsos pagados a afiliados por Instituciones de Salud Previsional (Isapres) y bonos
de atención de salud correspondientes al fondo nacional de salud (Fonasa) pagadas por el afiliado al prestador.
F1873
FOLIO
AÑO TRIBUTARIO AÑO 20___
Seccion A: IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE
Seccion B: DETALLEDEBONOS DEATENCIÓN DESALUD Y REEMBOLSOS
NUMERO
TIPO DE
REGISTRO FECHA EMISIÓN CANTIDAD
RUT
PRESTADOR
RUT
TRATANTE
VALOR
PRESTACION BONIFICACIÓN
PAGO
AFILIADO
FECHA DE
PAGO
TIPO DE
DOCUMENTO
TRIBUTARIO
FECHA
DOCUMENTO
TRIBUTARIO
NÚMERO
DOCUMENTO
TRIBUTARIO
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
C10
C11
C12
C13
RUT REPRESENTANTELEGAL
ROL ÚNICO TRIBUTARIO C18
NOMBREO RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO POSTAL
COMUNA
CORREO ELECTRÓNICO
FAX
TELEFONO
TOTAL DECASOS
INFORMADOS
TOTAL VALOR PRESTACION
DECLARO BAJO JURAMENTO QUELOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTEDOCUMENTO SON LA EXPRESIÓN FIEL DELA VERDAD, POR LO QUEASUMO LA RESPONSABILIDAD
CORRESPONDIENTE
TOTAL BONIFICACIÓN TOTAL PAGO AFILIADO
Sección C: CUADRO RESUMEN FINAL DELA DECLARACION
DECLARACIÓN JURADA N° 1873 SOBREDETALLEDEREEMBOLSOS PAGADOS A AFILIADOS POR INSTITUCIONES DESALUD PREVISIONAL (ISAPRES) Y BONOS DEATENCIÓN DESALUD
CORRESPONDIENTES AL FONDO NACIONAL DESALUD (FONASA) PAGADAS POR EL AFILIADO AL PRESTADOR.
INSTRUCCIONES PARA LA CONFECCIÓN DE LA DECLARACIÓN JURADA N° 1873
1.
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Esta Declaración Jurada debe ser presentada por las siguientes Instituciones de Salud Previsional:
•
ISAPRES que hayan pagado reembolsos a sus afiliados.
•
Fondo Nacional de Salud (FONASA), por los bonos de atención de Salud (BAS) emitidos en el lugar de atención del
prestador (personas naturales o jurídicas), con sistema de emisión electrónica, donde el asegurado debe cancelar el copago según
valor de la prestación al prestador.
2.
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Sección A: IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE
En esta sección deben señalarse los datos relativos a la identificación del declarante, indicando su número de RUT, nombre o
razón social, domicilio postal, comuna, correo electrónico, número de fax y número de teléfono (en los dos últimos casos se debe
anotar el número incluyendo su código de discado directo).
3.
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Sección B: DETALLE DE BONOS DE ATENCIÓN DE SALUD Y REEMBOLSOS PAGADOS
Debe ser informada la totalidad de los Bonos de Atención de Salud de FONASA emitidos en prestadores y/o reembolsos
pagados por ISAPRES a sus afiliados, durante el ejercicio anterior. Los valores consignados en la declaración jurada deberán
estar expresados en pesos chilenos. Cabe señalar, que se deberá indicar un tipo de prestación por cada registro informado por
ISAPRES, y Bonos de Atención de Salud, en el caso de FONASA.
Columna “Número”: Código y/o Folio que identifica cada bono de atención o reembolso pagado, el cual individualiza cada uno de
los documentos indicados.
Columna “Tipo Registro”: Corresponde al tipo de documento, cuyos valores posibles son los siguientes:
BA= Bono de Atención de Salud FONASA pagado por el asegurado en prestador
RE= Reembolsos pagados por las ISAPRES a sus afiliados.
Columna “Fecha Emisión”: Fecha en que se emitió el Bono de Atención de Salud o documento de reembolso. Se debe indicar
la fecha de emisión para todos los bonos y reembolsos pagados durante el período. Para este último caso, indicar todos los
reembolsos pagados, independiente si la fecha de emisión corresponde o no a ese período.
Columna “Cantidad”: Indica la cantidad de prestaciones registradas en el bono de prestación de salud o reembolso. Para los
reembolsos pagados por las ISAPRES a sus afiliados, cada registro debe corresponder a un tipo de prestación. Para los Bonos de
Atención de Salud FONASA pagados por el asegurado al prestador, cada bono de atención indicará la cantidad de prestaciones
incluidas en él.
Columna “Rut Prestador”: RUT sin digito verificador correspondiente al prestador (persona natural o jurídica), a quien el afiliado de
FONASA o ISAPRE paga por la prestación indicada en bono de atención de salud o reembolso, respectivamente. Para reembolsos,
señalar RUT sin dígito verificador del prestador que emite el Documento Tributario (Boleta o Factura) que respalda la prestación, es
decir, a quien el afiliado pagó por la atención médica.
Columna “Rut Tratante”: RUT sin dígito verificador del profesional médico que realizó la prestación registrada en el Bono de
Atención Salud o reembolso. En caso de coincidir con la información registrada en el campo RUT PRESTADOR, se debe
repetir.
Columna “Valor Prestación”: Monto total de las prestaciones pagadas y/o emitidas, ya sea en Bonos de Atención de Salud o
reembolsos.
Columna “Bonificación”: Monto de la prestación que cubre la ISAPRE o bonificada por FONASA, según contrato de salud del
afiliado, ya sea como consecuencia de un bono de atención o reembolso.
Columna “Pago Afiliado”: Monto que representa la diferencia del total de la prestación, no cubierta por el plan del afiliado a
una ISAPRE o por FONASA. En el evento de Bonos de Atención Salud, corresponde al monto copago que canceló el afiliado
directamente en el prestador. En el caso de reembolsos, corresponde al monto no reembolsado por la ISAPRE, representando el
valor efectivo que canceló el afiliado por la prestación.
Columna “Fecha de Pago”: Corresponde a la fecha en la que se hace efectivo el pago de la bonificación de los bonos de atención
de salud al prestador indicado en el campo RUT PRESTADOR En caso de no existir pago dentro del periodo, deberá dejar espacio
en blanco. En el evento que se trate de reembolsos, se debe indicar la fecha de pago del reembolso al afiliado.
Columna “Tipo Documento Tributario”: Indicar el tipo de documento tributario presentado por el afiliado, en caso de reembolsos,
con el cual respaldó la prestación reembolsada por la ISAPRE, y en caso de FONASA, presentado por el profesional o Institución
. Los valores posibles son los siguientes:
1= Boleta de Honorarios y/o Liquidación generada por el Fondo Nacional de Salud a Prestadores de la 2° Categoría.
2= Boleta de Ventas y Servicios Afecta a I.V.A.
3= Boleta de Ventas y Servicios Exenta y/o o Gravada con I.V.A.
4= Facturas Afecta a I.V.A.
5= Facturas Exenta y/o o Gravada con I.V.A.
Para Bonos de Atención de Salud emitidos y no pagados, deberá dejar esta columna en blanco.
Columna “Fecha Documento Tributario”: Corresponde a la fecha de emisión, indicada en el documento tributario (Ej.: Boleta de
Honorarios, etc.) indicado en columna anterior. En caso de Bonos de Atención de Salud emitidos y no pagados, deberá dejar esta
columna en blanco.
Columna “Número Documento Tributario”: Corresponde al Número que identifica al documento tributario (Ej.: Boleta de Honorarios,
etc.). Si un reembolso señala dos o más prestaciones, se solicita registrar cada una de esas, repitiendo la información común. En
caso de Bonos de Atención de Salud emitidos y no pagados, deberá dejar esta columna en blanco.
4.
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Sección C: CUADRO RESUMEN DE LA DECLARACIÓN JURADA
Columna “Cantidad de Registros Informados”: Se debe registrar la cantidad total de registros informados en la Sección B: Detalle
de Bonos de Atención de Salud y Reembolsos Pagados.
Columna “Total Valor Prestaciones”: Se debe registrar el total que resulte de la suma de los montos indicados en la columna “Valor
Prestación”.
Columna “Total Bonificación”: Se debe registrar el total que resulte de la suma de los montos indicados en la columna
“Bonificación”.
Columna “Total Valor Pago Afiliado”: Se debe registrar el total que resulte de la suma de los montos indicados en la columna “Pago
Afiliado”.
La omisión de esta Declaración Jurada o su presentación fuera de plazo, será sancionada de acuerdo a lo previsto en el N° 15 del
artículo N°97 del Código Tributario.
Futuras modificaciones sobre los formatos e instrucciones serán publicadas en Internet.
El medio de presentación de esta Declaración Jurada es vía Internet.
5.56. Declaración Jurada N° 1874
Declaración Jurada Anual sobre operaciones sobre instrumentos de deuda de oferta pública acogidos al artículo 104 de la Ley sobre
Impuesto a la Renta, efectuadas por, Corredores de Bolsa, Agentes de Valores, Representantes, Custodios, Depósitos de Valores,
Bancos u Otros Intermediarios, por cuenta de terceros inversionistas, nacionales o extranjeros.
F1874
FOLIO
AÑO TRIBUTARIO AÑO 20___
Sección A: IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE (CORREDORES DEBOLSA, AGENTES DEVALORES UOTROS INTERMEDIARIOS)
Sección B: DATOS DELOS INFORMADOS
Saldo Inicial
Adquisicion
Enajenacion
Rescate
anticipado
Saldo Final
C14
C3
C4
C5
C6
C7
C9
C10
C14
C15
C16
C17
C18
C19
C20
C21
C22
C23
C24
C25
de terceros
Propios
de terceros
Propios
(en moneda o
unidad de
reajuste)
en pesos
C26
C27
C28
C29
C30
C31
DECLARO BAJO JURAMENTO QUELOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTEDOCUMENTO SON LA EXPRESIÓN FIEL DELA VERDAD, POR LO QUEASUMO LA RESPONSABILIDADCORRESPONDIENTE
(C1)
DOMICILIO POSTAL
COMUNA
ROL ÚNICO TRIBUTARIO
NOMBREO RAZÓN SOCIAL
TIPO DECLARANTE (C2)
Declaración Jurada Anual sobre operaciones sobre instrumentos de deuda de oferta pública acogidos al artículo 104 de la Ley sobre Impuesto a la Renta, efectuadas por, Corredores de Bolsa, Agentes de Valores, Representantes, Custodios, Depósitos de Valores, Bancos u Otros Intermediarios, por
cuenta de terceros inversionistas, nacionales o extranjeros.
CORREO ELECTRÓNICO
RUT REPRESENTANTE LEGAL
C12
TELÉFONO
FAX
N° Cuenta DCV
Fecha
Operación
N°
RUT Emisor
RUT
Inversionista Tipo contribuyente
Nemotécnico
SVS
Monto Total Interés devengado en
pesos
Resultado enajenación en pesos
Retención Art.74 N°7
Total de Casos Informados
Moneda o
unidad de
reajuste
Cuadro Resumen de la Declaración
Retencion Art.74 N°7
(en moneda
o unidad de
reajuste)
en pesos
Movimiento transaccional del Instrumento (valores en moneda o unidad de reajuste)
Saldo Final
Nominal
Interés �devengado
Resultado enajenación
(en moneda
o unidad de
reajuste)
en pesos
(en moneda
o unidad de
reajuste)
en pesos
INSTRUCCIONES PARA CONFECCIONAR DECLARACIÓN JURADA. N° 1874
Esta declaración debe ser presentada, por los corredores de bolsa, agentes de valores, representantes, custodios, depósitos de valores,
bancos u otros intermediarios que efectúen a su nombre, inversiones por cuenta de terceros, (nacionales o extranjeros) para informar todas las
operaciones realizadas durante el año, respecto del mandante, verdadero titular o beneficiario de la inversión, correspondientes a instrumentos
de deuda de oferta pública acogidos al artículo 104 de la Ley sobre Impuesto a la Renta, quienes también deberán informar la totalidad de las
operaciones propias acogidas a la norma en comento.
Cabe destacar que también se deberán incluir las operaciones efectuadas fuera de bolsa, (OTC por su sigla en Inglés Over The Counter) que
se encuentren acogidas a la norma en comento.
1. SECCIÓN A: IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE
Se debe identificar el contribuyente que presenta esta declaración jurada, indicando su número de Rut, Nombre o Razón Social, domicilio postal,
comuna, correo electrónico, número de fax y número de teléfono (en estos dos últimos casos se debe anotar el número incluyendo su código
de área).
De la misma forma, se deberá identificar el “Tipo de Declarante” que está presentando la declaración jurada. Para ello, deberá utilizar alguno
de los siguientes códigos:
Código
Descripción
1
Corredor de Bolsa
2
Agente de Valores
3
Bancos
9
Otros Intermediarios
2. SECCIÓN B: DATOS DE LOS INFORMADOS
En la columna “Rut Emisor” deberá registrar el Rut de la entidad emisora de los instrumentos transados. El llenado de este valor es obligatorio