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Razón Social del Banco, Banco Central de Chile, Institución Financiera, Cooperativa de Ahorro y toda
Institución similar
RUT Nº:................................................................................................................................................................
Dirección:...............................................................................................................................................................
CERTIFICADO SOBRE INTERESES U OTRAS RENTAS POR OPERACIONES DE CAPTACION DE
CUALQUIER NATURALEZA
CERTIFICADO Nº...................
Ciudad y Fecha........................
El Banco, Banco Central de Chile, Institución Financiera, Cooperativa de Ahorro y toda institución
similar........................................................................................................certifica que al inversionista
Sr…….............................................RUT Nº.............................., durante el año 2015, se le han pagado los
siguientes intereses u otras rentas por operaciones de captación de cualquier naturaleza:
Nº del Documento
(1)
Fecha de la
operación
(2)
Fecha de
Vencimiento
(3)
Monto Operación de
Captación (Moneda
Nacional o Extranjera)
(4)
Monto Percibido a la fecha del
vencimiento (Moneda
Nacional o Extranjera)
(5)
Intereses u otras
rentas pagadas
(Moneda Nacional
o Extranjera)
(6)
Intereses Reales
Positivos(o Negativos) u
otras rentas expresados en
Moneda Nacional
(7)
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TOTALES
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CUADRO RESUMEN DE INTERESES U OTRAS RENTAS EXPRESADOS EN MONEDA
NACIONAL
PERIODOS
INTERESES
REALES POR
DEPOSITOS DE
CUALQUIER
NATURALEZA
EN MONEDA
NACIONAL
INTERESES REALES
POR MANTENCIÓN
DE SALDOS EN
CUENTAS
CORRIENTES EN
MONEDA
NACIONAL
INTERESES REALES
U OTRAS RENTAS
POR OPERACIONES
DE CAPTACIÓN DE
CUALQUIER
NATURALEZA
FAC-
TOR DE
ACTU-
AL.
INTERESES REALES
POR DEPOSITOS DE
CUALQUIER
NATURALEZA EN
MONEDA
NACIONAL
ACTUALIZADOS
INTERESES REALES
POR MANTENCIÓN
DE SALDOS EN
CUENTAS
CORRIENTES EN
MONEDA
NACIONAL
ACTUALIZADOS
INTERESES REALES
U OTRAS RENTAS
POR OPERACIONES
DE CAPTACIÓN DE
CUALQUIER
NATURALEZA
ACTUALIZADOS
POSI
TIV
O
NEGATIV
O
POSITIV
O
NEGATIV
O
POSITIV
O
NEGATIV
O
POSITIV
O
NEGATIV
O
POSITIV
O
NEGATIV
O
POSITIV
O
NEGATIV
O
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTBRE.
OCTUBRE
NOVBRE.
DICBRE.
TOTALES
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(Código 155)
Form. Nº 22.
DE CAPTACION DE CUALQUIER NATURALEZA NO ACOGIDAS A LAS NORMAS DEL
ARTÍCULO 104 DE LA LEY DE LA RENTA