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RUT N°
Dirección
Giro o Actividad
CERTIFICADO N° 41 SOBRE SUELDOS Y OTRAS RENTAS SIMILARES DE LOS TRABAJADORES AGRÍCOLAS
(1).
(2).
(4).
(5).
(6).
(7).
(2) x (7)=(8) (3) x (7)=(9) (4) x (7)=(10) (5) x (7)=(11) (6) x (7)=(12)
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Totales
RENTA TOTAL
NO GRAVADA
PERIODOS
RENTA IMPONIBLE
AFECTA AL IMPTO.
ÚNICO DE 2° CAT.
IMPTO ÚNICO
RETENIDO
MAYOR
RETENCIÓN DE
IMPTO.
SOLICITADA ART.
88 LIR
RENTA TOTAL
EXENTA
Nombre, N° Rut y firma del Empleador, Habilitado,
Pagador o del Representante Legal en su caso
(3).
Certificado N° …………………………………….
Ciudad y Fecha:………………………………….
Empleador, Habilitado o Pagador
El Empleador, Habilitado o Pagador………………………………………………Certifica que el Sr. ……………………………………………………..RUT N°………………………………………., en su calidad de trabajador agrícola,
durante el año …………., se le han pagado las rentas que se indican y sobre las cuales se le practicaron las retenciones de impuestos que se señalan: situación tributaria:
Se extiende el presente certificado en cumplimiento de la normativa vigente
:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FACTOR
ACTUALIZACIÓN
MONTOS ACTUALIZADOS
RENTA
AFECTA AL
IMPTO.
ÚNICO DE 2°
CAT.
IMPTO.
ÚNICO
RETENIDO
MAYOR
RETENCIÓN
DE IMPTO.
SOLICITADA
ART. 88 L.I.R.
RENTA TOTAL
EXENTA
RENTA TOTAL
NO GRAVADA
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54) Form.
Nº 22